Orthopädie & Unfallchirurgie

Die chirurgische Behandlung von Wirbelsäulenmetastasen

Die Lebenserwartung von Patienten mit malignen Tumorerkrankungen ist in den letzten Jahren sowohl aufgrund der verbesserten Primärtherapie als auch der sensitiveren Radiodiagnostik deutlich gestiegen. Daher erhöht sich für diese Patienten die Wahrscheinlichkeit, an einer ossären Metastasierung zu erkranken. Der Bewegungsapparat ist nach Leber und Lunge der dritthäufigste Metastasierungsort. Von allen auftretenden Knochenmetastasen sind etwa zwei Drittel in der Wirbelsäule lokalisiert. Daraus ergibt sich, dass bis zu 10% aller Tumorpatienten im Laufe ihrer Erkrankung an einer Wirbelsäulenmetastase leiden.[1]

Die adäquate Therapie von Wirbelsäulenmetastasen stellt daher eine zunehmende Herausforderung dar, die sich nicht nur von der zunehmenden Häufigkeit, sondern auch den wachsenden Ansprüchen an die Lebensqualität der betroffenen Patienten herleitet. Sie ist zwar immer palliativ, da nach ossärer Metastasierung eine Heilung der Primär­erkrankung nicht mehr möglich ist, sollte sich aber dennoch an den modernen chirurgischen Möglichkeiten orientieren, mit dem Ziel, den betroffenen Patienten eine verbesserte Lebensqualität zu ermöglichen. Aufgrund der Schwere und Komplexität der Gesamterkrankung, aber auch um eine an den jeweiligen Allgemeinzustand und die Prognose angepasste individuelle Therapie zu ermög­lichen, ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit (Tumorboard) – bestehend aus Onkologen, Wirbelsäulenchirurgen und Radiotherapeuten – in einem Tumorzentrum unabdingbar. Unter Berück­sichtigung von Allgemeinzustand und Gesamtprognose müssen dann vom Wirbelsäulenchirurgen zur Planung der Therapie der Wirbelsäulenmetastase die knöcherne Stabilität, die etwaige Kompression von Nervenstrukturen und die Schmerzsymptomatik beurteilt werden. Für eine mögliche postoperative adjuvante Strahlentherapie sollte vom Radioonkologen die Strahlensensibilität des Tumorgewebes eingeschätzt werden. Die Gesamtprognose hängt zum einen wesentlich von der Tumorbiologie des Primärtumors, zum anderen vom Gesamt-Metastasierungsgrad zum Zeitpunkt der Diagnostik von ossären Metastasen ab. Die Zweijahresüberlebensrate bei Wirbelsäulenmetastasen liegt zwischen 44% (Mamma- und Prostatakarzinom) und 9% (Bronchialkarzinom).[2] Daher muss hinsichtlich Art und Invasivität der entsprechend zu wählenden Therapie diese Gesamtprognose berücksichtigt werden.

Symptomatik und Diagnostik

In nicht wenigen Fällen treten vor Diagnostik des Primärtumors die durch die Wirbelsäulenmetastasen bedingten Beschwerden in Erscheinung. Lokale, häufig nächtlich auftretende Schmerzen, die einen langsamen, progredienten Charakter aufweisen, sind oft durch eine tumorbedingte intraossäre Durchbauung verur­sacht. Kommt es durch das zunehmende Wachstum der Metastase zu einer Wirbelkörperdestruktion, kann daraus eine sekundäre Instabilität entstehen, die dann vor allem einen bewegungs- und belastungsabhängigen Schmerz verursacht.

Neben dem Auftreten von lokalen Schmerzen kann es im weiteren Verlauf dann auch durch tumorbedingte Kompression neuraler Strukturen zu einem radikulären Schmerzverteilungsmuster oder bei einer medullären Kompression zur einer zentralen Parese bzw. einem Conus-Cauda-Syndrom kommen. In etwa 90% der Fälle dehnt sich die Tumorraumforderung von den Wirbel­körpern nach dorsal aus, sodass es meist durch die langsamere, durch Tumorwachstum bedingte Kompression des Myelons zur zunehmenden Parese, zu sensiblen Irritationen und Blasen-/Mastdarm-Funktionsstörungen kommen kann. Eine Blasen-/Mastdarm-Funktionsstörung durch eine tumorbedingte Conus-Cauda-Schädigung wird bei den häufig älteren Patienten oftmals als Folge einer Pros­tatahypertrophie bzw. einer Beckenbodeninsuffizienz fehlinterpretiert.

Bei Auftreten eines klinischen Erscheinungsbildes mit Verdacht auf eine spinale Metastasierung sollten routinemässig ein Nativröntgenbild des entsprechenden Wirbelsäulenabschnittes in zwei Ebenen, eine Ganzkörper-Skelettszintigrafie sowie eine Kernspintomografie der gesamten Wirbelsäule durchgeführt werden. Die Kombination aller drei Untersuchungsverfahren bietet eine ausreichend hohe Sensibilität und Spezifität und ermög­licht eine optimale Einschätzung der Situation zur daraus folgenden notwendigen individuellen Therapieplanung. Die Kernspinuntersuchung sollte deswegen die gesamte Wirbelsäule umfassen, weil in vielen Fällen eine multiple Metasta­sierung auftreten kann. Des Weiteren ermöglicht die Kernspintomografie die Einschätzung der Tumorausdehnung in Bezug auf eine Myelonkompression sowie die für die Operationsplanung notwendige Beurteilung der Instabilität. Die Skelettszintigrafie und eventuell eine PET-CT-Untersuchung können im Rahmen des Tumorstagings zur Aufdeckung weiterer ossärer Metastasen sowie im Verlaufe zur Beurteilung der metaboli­schen Tumoraktivität genutzt werden.[3]

Nach Durchführung oben genannter Diagnostik sollte dann unter Einbezug des Allgemeinzustandes des Patienten und der Gesamtprognose interdisziplinär die für den Patienten entsprechende optimale Therapie gewählt werden, wobei für die Einschätzung der Stabilität der Wirbelsäule sowie der daraus drohen­-den Kompression neuraler Strukturen ausschliesslich erfahrene Wirbelsäulenchirurgen konsultiert werden sollten.

Indikationen zur primär wirbelsäulenchirurgischen Versorgung sind:

• drohende oder bereits vorhandene Instabilität
• drohendes oder bereits vorhandenes neurologisches Defizit
• konservativtherapeutisch nicht zu beherrschende stärkste lokale Schmerzen

Präoperatives Vorgehen

24 Stunden vor dem geplanten wirbelsäulenchirurgischen Eingriff sollte bei stark vaskularisierenden Tumoren (z.B. Hypernephrommetastasen) eine Embolisation der Tumorgefässe durchgeführt werden. Bei unbekanntem Primärtumor sollten vor dem endgültigen operativen Eingriff eine bioptische Materialgewinnung und histologische Diagnosesicherung angestrebt werden. Dies kann entweder durch eine computertomografisch gesteuerte Punktion oder durch eine perkutane transpedikuläre Biopsie durchgeführt werden.

Chirurgische Operationsvarianten

Durch kontinuierliche Weiterentwicklung der operativen Techniken dank moderner Implantate und verbesserter Anästhesieverfahren ist die operative Versorgung von Patienten mit Wirbelsäulenmetastasen auch bei älteren und komorbiden Patienten zunehmend möglich. Insbesondere bei reduzierter Stabilität der Wirbelsäule oder/und relevanter Spinalkanalkompression sollte frühzeitig die Operation angestrebt werden, um den Patienten eine möglichst rasche und anhaltende Mobilität und damit eine verbesserte Lebensqualität zu ermöglichen. Aufgrund der anatomischen Ge­gebenheit ist jedoch eine onkologisch radikale Tumorresektion nur in seltenen Fällen möglich. Nach der operativen Behandlung sollten Patienten mit strahlensensiblen Tumoren auch nach makroskopisch vollständiger Tumorresek­tion adjuvant bestrahlt werden.[4] Die prä­operative Radiatio dagegen ist aufgrund der damit verbundenen erhöhten Gefahr von Wundheilungsstörung nicht sinn­voll und sollte möglichst vermieden werden.[5]

Die chirurgische Behandlung von Wirbelsäulenmetastasen ist palliativ. Sie beabsichtigt, die Wirbelsäule zu stabilisieren, eventuell bestehende neurale Kompressionen zu beseitigen und den bestehenden lokalen Schmerz zu reduzieren, um möglichst rasch durch frühzeitige Mobilisation eine Verbesserung der Lebensqualität zu erzielen.

Grundsätzlich stehen mehrere operative Therapievarianten zur Verfügung und müssen je nach Situation, lokaler Tumor­ausdehnung und topografischem Befall der Wirbelsäule individuell gewählt werden. Dabei sollte unabhängig von der Lokalisation und Ausdehnung der Wirbelsäulenmetastase die chirurgische Versorgung möglichst einzeitig durchgeführt werden. Anzustreben sind eine vollständige Dekompression eingeengter neuraler Strukturen und die Wiederher­stellung einer sofort belastungsstabilen Wirbelsäule. Es sollte postoperativ eine korsettfreie Mobilisation ermöglicht werden. Die dorsale Dekompression des Spinalkanals, kombiniert mit einer dorsalen Stabilisation, kann hierbei als operatives Standardverfahren an der Brust- und Lendenwirbelsäule angesehen werden. Da die Tumorausdehnung meist vom Wirbelkörper nach dorsal verläuft und es somit in vielen Fällen vor einer tumorbedingten Myelonkompression zu einer inkompletten oder kompletten Wirbelkörperdestruktion kommt, ist bei dieser operativen Versorgung häufig noch eine von dorsal über einen kostotransversalen Zugang auszuführende Korporektomie oder Teilkorporektomie mit Wirbelkörperersatzimplantation durchzufüh­ren (Abb. 1–3).

Bei zervikalen Metastasen steht die ventrale Dekompression mit Korporektomie und Wirbelkörperersatzimplantation und ventraler winkelstabiler Plattenosteosynthese im Vordergrund. Liegt eine mul­tiple Wirbelsäulenmetastasierung mit Myelonkompression über mehrere to­pografische Wirbelsäulenabschnitte vor, muss häufig auf eine langstreckige Stabilisierung verzichtet werden und es kann lediglich eine notfallmässige Dekompression an den entsprechenden betroffenen Stellen durchgeführt werden. Die alleinige Dekompression ohne Instrumentation sollte jedoch nur in Ausnahmefällen erfolgen. Ohne die Rekonstruktion der dorsalen Zuggurtung an der Wirbelsäule und der ventralen Abstützung an der Brustwirbelsäule bzw. am thorakolum­balen Übergang kommt es nahezu zwangsläufig zu einer teilweise massiven kyphotischen Fehlstellung der betroffenen Bewegungssegmente.

Bei einer solitären Wirbelsäulenmetas­tase, gutem Allgemeinzustand und einer höheren Lebenserwartung kann je nach topografischer Lage auch eine ausschliesslich von ventral durchzuführende Tumorresektion (En-bloc-Spondylektomie – totale Vertebrektomie) mit primär stabiler Instrumentation durchgeführt werden.

Ein kombiniertes dorsoventrales Verfahren sollte aufgrund der erhöhten Inva­sivität und der möglichen Tumorzell­verschleppung vermieden werden.

Die oben erwähnte präoperative Embolisation von Tumorgefässen bei stark vaskularisierten Metastasen wie Nierenzell- oder Schilddrüsenkarzinom senkt den Blutverlust, das Operationsrisiko und ermöglicht eine exaktere Präparation und extensivere Tumorresektion.[6]

Zur Verankerung der Pedikelschrauben sollten aufgrund des häufig osteoporotischen Knochens kanülierte Schrauben verwendet werden, die mit Zement im Wirbelkörper verankert werden können. Die Rekonstruktion der vorderen Säule im Thorakalbereich erfolgt von dorsal nach partieller Korporektomie über einen kostotransversalen Zugang und anschliessender Cageimplantation. Der Cage sollte nicht mit autologem Knochen, sondern mit Knochenzement aufgefüllt werden, um eine sofortige post­operative Primärbelastbarkeit zu ermöglichen. Darüber hinaus würde bei eventuell notwendiger postoperativer Bestrah­lung die Einheilung des Knochens negativ beeinflusst werden.

Als minimal-invasiv operative Massnah­me steht die Zementaugmentation metastatisch befallener Wirbelkörper zur Ver­fügung, entweder durch Vertebro- oder durch Kyphoplastie. Sie ist vor allem indiziert bei vorwiegend osteolytischen Wirbelsäulenmetastasen und/oder fehlender neuraler Tumorkompression und vorherrschender schmerzhafter Destruktion des Wirbelkörpers. Die Zementaugmentation ermöglicht das Einbringen von Knochenzement in den Wirbelkörper und ermöglicht somit eine segmentale Stabilisierung. Sowohl die Kypho- wie auch die Vertebroplastie können gegebenenfalls mit einer offenen Dekompression und dorsalen Stabilisierung kombiniert werden und sollten insbesondere dann als ventrales Abstützungsverfahren in Kombination mit einer dorsalen Stabilisierung gewählt werden, wenn eine kostotransversal durchzuführende Korporektomie aufgrund der Gesamt­situation als zu invasives Verfahren erscheint. Bei ausschliesslicher Zement­augmentation konnten die Reduktion der Schmerzsymptomatik und die damit verbundene Verbesserung der Lebensqualität wissenschaftlich nachgewiesen werden. Sie kann daher auch in der Palliativsituation bei weit fortgeschrittenem Tumorleiden und einer erheblichen Reduktion des AZ angewandt werden.[7]

Postoperative Nachbehandlung

Die Mobilisation beginnt unter physiotherapeutischer Anleitung, korsettfrei, möglichst am ersten Tag nach der Operation. Aufgrund der Implantatverankerung sowohl ventral wie auch dorsal mit Zement ist die Wirbelsäule postoperativ sofort belastungs- und in allen Richtun­gen bewegungsstabil. Die Entlassung aus der chirurgisch-stationären Behandlung sollte nach Konsolidierung der Wunde ca. zwischen dem 10. und 14. Tag er­folgen.

Adjuvante Strahlentherapie

Etwa ab der dritten postoperativen Woche sollte bei entsprechender Strahlensensibilität des Tumorgewebes eine adjuvante Strahlentherapie erfolgen. Sie ist insbesondere nach operativer Intervention zur Vermeidung eines lokalen Rezidivs indiziert. Im Rahmen der konventionellen Strahlentherapie werden die befallenen Wirbelkörper und ein bis zwei nicht betroffene Wirbelkörper kranial und kaudal der Läsion bestrahlt. Die Behandlung erfolgt in der Regel an modernen Linearbeschleunigern. Die Halswirbelsäule kann zur Schonung von Larynx, Trachea und Ösophagus ganz oder teilweise über seitliche isozentrische opponierende Felder bestrahlt werden. Operativ eingebrachtes Stabilisierungsmaterial sollte in das Zielvolumen miteinbezogen werden (intraoperative Tumorzellverschleppung). Die postoperative adjuvante Strahlendosis beträgt dabei 20–30Gy und sollte nach zwei bis drei Wochen erreicht sein.[8]

Ist nach einer fraktionierten Strahlenbehandlung mit hoher Gesamtdosis, z.B. nach 10x3Gy, eine erneute Bestrahlung erforderlich, sollte zur optimalen Schonung des Myelons und damit zur Vermeidung von radiogenen Spätschäden der Einsatz von Hochpräzisionsbestrahlungstechniken erwogen werden.[9]

Die radioonkologische Therapie bei ossärer Wirbelsäulenmetastasierung sollte nur primär bei noch nicht vorhandenem neurologischem Defizit und stabiler Wirbelsäule bzw. multilokulärem Befall erfolgen.

Zusammenfassung

Die Inzidenz von Wirbelsäulenmetas­tasen ist in den letzten Jahren deutlich gestiegen. Ihre adäquate Therapie stellt daher eine zunehmende interdisziplinäre Herausforderung dar. Bei Vorliegen einer Instabilität der Wirbelsäule oder/und Spinalkanalkompression sollte frühzeitig eine wirbelsäulenchirurgische Versorgung angestrebt werden, um dem Patienten eine rasche Mobilität und eine verbesserte Lebensqualität zu ermöglichen. Dabei sollte unter Berücksichtigung des Allgemeinzustands und der Gesamtprognose durch Anwendung relativ schonender Operationstechniken eine möglichst ausschliesslich von dorsal durchzuführende Dekompression des Spinalkanals mit (Teil-)Korporektomie, Cageimplantation und dorsaler Zuggurtung erfolgen.

Referenzen:

[1] Greenlee RT, Murray T, Bolden S, Wingo PA: Cancer statistics, 2000. CA Cancer J Clin 2000; 50: 7–33

[2] Ulmar B, Huch K, Kocak T, Catalkaya S, Naumann U, Gerstner S, Reichel H: The prognostic influence of primary tumour and region of the affected spinal segment in 217 surgical patients with spinal metastases of different entities. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2007 Jan-Feb; 145(1): 31-8

[3] Delank KS, Wendtner C, Eich HAT, Eysel P: Behandlung von Wirbelsäulenmetastasen. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(5): 71-80

[4] Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF et al: Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet 2005 Aug 20–26; 366(9486): 643-8

[5] Ghogawala Z, Mansfield FL, Borges LF: Spinal radia­tion before surgical decompression adversely affects outcomes of surgery for symptomatic metastatic spinal cord compression. Spine 2001; 26(7): 818-24

[6] Hess T, Kramann B, Schmidt E, Rupp S: Use of preoperative vascular embolisation in spinal metastasis resection. Arch Orthop Trauma Surg 1997; 116(5): 279-82

[7] Lemke DM, Hacein-Bey L: Metastatic compression fractures – vertebroplasty for pain control. J Neurosci Nurs 2003; 35(1): 50-5

[8] Koswig S, Budach V: Remineralization and pain relief in bone metastases after different radiotherapy fractions (10 times 3 Gy vs. 1 time 8 Gy). A prospective study. Strahlenther Onkol 1999; 175: 500-8

[9] Ryu S, Fang Yin F, Rock J et al: Image-guided and intensity-modulated radiosurgery for patients with spinal metastasis. Cancer 2003; 97: 2013-8

Autor:
Prof. Dr. med. Markus Kröber,
Neuro- und Wirbelsäulenzentrum
Hirslanden Klinik St. Anna
St.-Anna-Strasse 32, 6006 Luzern
E-Mail: markus.kroeber@hirslanden.ch

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Letztes Update:21 März, 2013 - 12:54