Hirntumoren: aktuelle Entwicklungen und Zielvorgaben für die Zukunft

ASCO-Kongress
Im Mittelpunkt der am letzten ASCO-Kongress präsentierten Beiträge zum Management von Hirntumoren standen Aspekte wie neue Behandlungsansätze bei älteren Patienten und die Frage des idealen Studiendesigns. JATROS Hämatologie & Onkologie sprach mit Univ.-Prof. Dr. Christine Marosi, Leiterin der Programmdirektion für Hirntumoren an der Univ.-Klinik für Innere Medizin I, Wien, über die Kongress-Highlights in diesem Teilbereich.

Welche der am ASCO präsentierten Daten zur Thematik des Glioblastoms waren aus Ihrer Sicht von Interesse?

C. Marosi: Bei neu diagnostiziertem Glioblastom behandelten etliche Arbeiten neue Substanzen. Fosbretabulin ist beispielsweise ein Angiogenesehemmer, dessen klinische Bedeutung aber erst erforscht werden muss. Wichtig war unter anderem die Arbeit von Grossman, in der die iatrogene Immunsuppression bei hochgradigen Gliomen unter Radiotherapie und Temozolomid evaluiert wurde. Patienten mit CD4-Werten unter 200/m3 nach zwei Monaten zeigten ein kürzeres Überleben als jene mit höheren Zellzahlen.

Ein Schwerpunkt bestand in der Beurteilung von Progressionsmustern unter Bevacizumab; hier hat man mit allen verfügbaren bildgebenden Methoden abzuklären versucht, ob nach oder unter der Bevacizumab-Therapie ein vermehrtes gliomatöses Wachstum eintritt. Für den Nachweis eines nicht von der Neoangiogenese abhängigen diffusen Wachstums entlang der präexistierenden Gefäße existieren mittlerweile ausreichend Daten. In Abhängigkeit von der Art der Bildgebung wird dieses Phänomen von Anfang der Behandlung an gesehen. Man weiß noch nicht, welcher Prozentsatz der Patienten betroffen ist.

Zu Bevacizumab wurden weiters die Langzeitergebnisse der BRAIN-Studie präsentiert, denen zufolge unter Bevacizumab plus Irinotecan sowie Bevacizumab alleine ein medianes Gesamtüberleben von jeweils ca. neun Monaten resultierte, sowie die Langzeitergebnisse einer Bevacizumab-Monotherapie bei Relaps. Diese zeigten einen Überlebensvorteil von zirka sechs Monaten. Besonders interessant ist die Tatsache, dass Darmperforationen in der BRAIN-Studie nur im Kombinationsarm auftraten, nicht aber unter der Bevacizumab-Monotherapie. Insgesamt handelt es sich aber um ein niedriges Risiko von etwa 3%.

Ein weiterer Schwerpunkt lag auf der Behandlung älterer Patienten. Welche Studien sind hier erwähnenswert?

C. Marosi:. Die Turkish Oncology Group-CNS Working Party beschrieb bei Patienten im Alter von 60 bis 82 Jahren einen Vorteil durch die Bestrahlung in Kombination mit Temozolomid. In der Untersuchung von Brandes erhielten 58 Patienten im mittleren Alter von 68 Jahren eine konventionelle „Stupp“-Therapie mit einer verlängerten adjuvanten Phase von zwölf Zyklen anstelle eines schonenderen Programms. Die Überlebensdaten fielen mit einem medianen Gesamtüberleben von 13,7 Monaten und einem progressionsfreien Überleben von 9,5 Monaten relativ günstig aus, allerdings war die Therapie mit schweren neurologischen Toxizitäten wie schwerer Demenz und Pflegebedürftigkeit bereits Monate vor Eintritt der Tumorprogression verbunden.

Die in Deutschland und der Schweiz durchgeführte Methusalem-Studie ver-glich dosisdichtes Temodal mit einer Strahlentherapie mit 60Gy. Bei Eintritt einer Krankheitsprogression konnte auf die jeweils andere Therapie umgestellt werden, interessanterweise fand der Crossover zwischen den Therapien aber kaum statt; vermutlich geht dies auf den schlechten Gesundheitszustand der Patienten zurück, obwohl sie relativ lang überlebt haben: Die Überlebens-zeit betrug 9,7 Monate im Strahlentherapie- und 8,16 Monate im Chemotherapie-Arm.

In der Studie der Nordic Clinical Brain Tumor Study Group erhielten mehr als 300 Patienten entweder eine konventionelle Strahlentherapie mit 60Gy über sechs Wochen, eine Strahlentherapie mit 34Gy über nur zwei Wochen oder Temozolomid an fünf von 28 Tagen ohne Strahlentherapie. Hier hat jeweils ein Drittel der Patienten pro Arm eine Zweitlinientherapie bekommen, was auf die Erhaltung eines guten Allgemeinzustandes über längere Zeit hinweist. Die Ergebnisse waren überraschend: Der Arm unter der zweiwöchigen Strahlentherapie schnitt deutlich besser ab als die über sechs Wochen behandelten Patienten, ebenso bei der Lebensqualität. Bei Patienten im Alter von über 70 Jahren erwies sich die Chemotherapie als beste Option (Abb.). Somit lassen sich mit der Kurzzeitbestrahlung bessere Ergebnisse mit einem Minimum an Nebenwirkungen und verkürzten Spitalsaufenthalten erzielen als mit der Standardtherapie von 60Gy.

Eine Studie wurde zur Everolimus-Therapie subependymaler Riesenzellastrozytome bei tuberöser Sklerose von Kindern präsentiert. Die Behandlung war erfolgreich, und möglicherweise können diese Erkenntnisse auf Astrozytome übertragen werden, zumindest auf eine Untergruppe. Problematisch waren die von Prof. R. Stupp präsentierten Ergebnisse zur „Elektrisierungs-/Magnetfeldtherapie“ im Vergleich zur Chemotherapie bei Glioblastom, sowohl aus Sicht der statis-tischen Aufarbeitung als auch im Hinblick auf den Kontrollarm. In die Auswertung gingen nur Patienten ein, die diese Therapie schon mindestens einen Monat erhalten hatten; die Teilnehmer befanden sich im vierten oder fünften Relaps, in dem mit einer Chemotherapie nicht mehr viel erreicht werden kann.

Ältere Patienten sind in Studien bisher nur marginal vertreten. Was tut sich diesbezüglich?

C. Marosi: Sowohl in Europa als auch in Amerika werden derzeit Therapiestudien in der bislang extrem vernachlässig-ten Gruppe der „Vulnerable Elderly“ durchgeführt. In Europa wurde im Rahmen der EORTC eine Task Force ge-gründet und eine Testbatterie definiert, die im Rahmen von Studien erprobt werden soll. Dieses Minimal Data Set kann statt eines großen geriatrischen Assessments innerhalb einer Viertelstunde von Nichtgeriatern erhoben werden. Auffälligkeiten sollten Anlass zur Konsultation eines Geriaters geben, der den Onkologen dahingehend berät, welche Art von Krebstherapie beim betreffenden Patienten infrage kommt. Andererseits kann dadurch eine gemeinsame Sprache für die Einteilung der Patienten gefunden werden, die auch für die Teilnahme an Studien relevant ist. Diesbezüglich befinden wir uns in Europa relativ weit vorne; vor allem in Italien und Frankreich wurden diese Ins-trumente bereits sehr weit entwickelt. Al-lerdings ist ein Antrag von der EU abgelehnt worden, da offensichtlich niemand die Bedeutung dieser Thematik erkannt hat, obwohl 60% der Tumorerkrankungen bei Patienten über 65 Jahren auftreten. Persönlich finde ich es wichtig, dass man dieses Thema beachtet. Wenn man die speziellen Einschränkungen älterer Patienten anspricht, fällt es leichter, darauf einzugehen.

Welche neuen Erkenntnisse existieren zur Frage, wie klinische Studien am besten angelegt werden sollen?

C. Marosi: Die Behandlung dieser Thematik war sehr interessant. Offensichtlich sind in letzter Zeit zu viele Phase-III-Studien nicht sehr erfolgreich verlaufen, weswegen am MD Anderson Cancer Center in Texas ein Stu-diendesign entwickelt wurde, das bis zu fünf experimentelle Arme im Vergleich zu einem Kontroll-arm erlaubt. Auch werden die Ergebnisse während der laufenden Studie molekulargenetisch überprüft. Die Vergleichsarme werden von verschiedenen Firmen gesponsert. Eine Firma zahlt nicht für eine bestimmte Studie, sondern dafür, dass überhaupt an ihrem Produkt geforscht wird. Dies erlaubt mehr Spielraum für das Studiendesign. In Europa wird dieses Konzept noch nicht umgesetzt.

Besitzen Stammzellen den aktuellen Daten zufolge einen Stellenwert bei Hirntumoren?

C. Marosi: Eine Arbeit konnte zeigen, dass Hirntumoren polyklonal aus Stammzellen entstehen und nicht aus entdifferenzierten reifen Astrozyten. Eine andere Studie nahm auf die Frage Bezug, inwiefern Stammzellen therapeutisch eingesetzt werden könnten. Vorläufig befindet sich dieser Therapieansatz aber noch in weiter Ferne, und auch die Erkenntnisse zur Entstehung lassen sich vorläufig noch nicht klinisch umsetzen.

Wir danken für das Gespräch!

Das Gespräch führte: Mag. Alice Kment

Unsere Interviewpartnerin: Univ.-Prof. Dr. Christine Marosi, Klinische Abteilung für Onkologie, Universitätsklinik für Innere Medizin I, Medizinische Universität Wien

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