Urologie
Inzidenz, Staging und Prognose: geschlechtsspezifische Charakteristika des Harnblasenkarzinoms
Obwohl Medizinern die Bedeutung der demografischen Heterogenität bei der Behandlung von Patienten mit Harnblasenkarzinom bekannt ist, gibt es nur spärliche evidenzbasierte geschlechtsspezifische Empfehlungen. Zudem ist der Einfluss des Geschlechts auf Inzidenz, Stadium, Prognose und Überleben bei Harnblasenkarzinom-Patienten nicht eindeutig geklärt. Wir haben die aktuelle Literatur hinsichtlich Auswirkungen des Geschlechts auf die Harnblasenkarzinom-Inzidenz, -Biologie, -Mortalität und -Behandlung überprüft.*
Korrelation zwischen Geschlecht und Inzidenz des Harnblasenkarzinoms
Männer erkranken im Vergleich zu Frauen etwa 3- bis 4-mal so häufig an einem Harnblasenkarzinom.[1] Eine Studie an 615 Patienten mit neu diagnostiziertem Harnblasenkarzinom, die zwischen 1997 und 2000 in 17 spanischen Krankenhäusern durchgeführt wurde, zeigte ein 6,7-fach erhöhtes Risiko bei Männern gegenüber Frauen, sowohl für oberflächliche als auch für muskelinvasive Tumoren.[2] Gegenüber Männern waren Frauen bei Erstdiagnose in einem höheren Alter und hatten durchschnittlich größere und häufiger multifokale Tumoren. Eine ähnliche retrospektive Studie mit 1.269 Patienten bestätigte, dass Frauen bei der Erstdiagnose im Durchschnitt älter waren (67 vs. 62a; p< 0,001).[10]
Korrelation zwischen Geschlecht, Tumorstadium und Prognose
Während Männer ein höheres Risiko haben, ein Harnblasenkarzinom zu entwickeln, präsentieren sich Frauen bei der Erstdiagnose in einem höheren Tumorstadium und haben generell eine schlechtere Prognose.
In einer retrospektiven Studie der niederländischen Krebsstatistik wurden 20.541 Patienten mit Harnblasenkarzinom zwischen 1989 und 1994 ausgewertet, davon waren 80% Männer und 20% Frauen.[3, 4] Hier zeigte sich, dass Männer bei Erstdiagnose häufiger oberflächliche Harnblasenkarzinome haben (71 vs. 63%), jedoch wird der geschlechtsspezifische Unterschied mit höherem Tumorstadium geringer. Zu ähnlichen Ergebnissen kommt eine argentinische Studie, die die Harnblasenkarzinom-Mortalität zwischen 1986 und 2006 retrospektiv untersuchte und eine höhere Mortalitätsabnahme bei Männern (2,54%) gegenüber Frauen (1,69%) aufzeigen konnte.[5] In einer Studie aus New South Wales, Australien, mit 17.923 Patienten hat sich gezeigt, dass Frauen ein um 13% höheres Risiko haben, an einem Harnblasenkarzinom zu versterben, als Männer.[6] Diese Daten unterstützen die Theorie, dass das Verhältnis zwischen Mortalität und Inzidenz für das Harnblasenkarzinom bei Männern niedriger ist als bei Frauen.
Weitere Studien zeigen, dass bei Frauen nach radikaler Zystektomie schlechtere klinische Ergebnisse verzeichnet werden. Eine große multizentrische Studie mit 3.357 Patienten konnte erstmals zeigen, dass das weibliche Geschlecht in Competing Risk Analyses mit klinisch-pathologischen Charakteristika mit schlechter Prognose assoziiert ist.[7] Weitere Studien, die „Surveillance, Epidemiology and End Results“(SEER)-Datenbanken beinhalten, zeigen, dass Frauen ein höheres Tumorstadium bei Erstdiagnose und eine höhere Mortalität gegenüber Männern aufweisen. Diese Ergebnisse werden von aktuellen multizentrischen Studien unterstützt. Drei unabhängige Studien zu unterschiedlichen Tumorstadien (CIS, pT0, pT4) konnten zeigen, dass das weibliche Geschlecht signifikant mit der Rezidivrate und der tumorspezifischen Mortalität assoziiert ist.[9–11] Eine weitere Studie an 5.625 Patienten mit pT4-Harnblasenkarzinom bei radikaler Zystektomie konnte die höhere tumorspezifische Mortalitätsrate bei Frauen gegenüber Männern bestätigen (HR 1,22; p<0,001). Im Gegensatz dazu konnte eine Untersuchung mit 2.287 Patienten keine signifikanten Unterschiede beim Gesamtüberleben als auch beim tumorspezifischen Überleben zwischen Frauen und Männern finden.[13]
Mögliche Erklärungen für geschlechtsspezifische Unterschiede
Derzeit gibt es keine einheitliche Theorie, die die Geschlechtsunterschiede hinsichtlich des Krankheitsverlaufes beim Harnblasenkarzinom beschreibt. Eine exzessive Karzinogenexposition (Tabakkonsum und Industriechemikalien) ist als mögliche Ursache für das höhere Erkrankungsrisiko bei Männern akzeptiert. Obwohl die Zahl der männlichen Raucher jene der weiblichen Raucher weiterhin übertrifft, wird diese geschlechtsspezifische Lücke immer kleiner.[14] Allerdings bestätigten die Forschergruppe um Hartge wie auch eine Metaanalyse einen Geschlechtsunterschied bezüglich des Erkrankungsrisikos unabhängig von Tabakkonsum.[15, 16]
Neuerdings wurden Hypothesen vorgestellt, die die geschlechtsspezifischen Unterschiede des Harnblasenkarzinoms auf Basis von genetischen, anatomischen, hormonellen, sozioökonomischen und umweltbedingten Faktoren zu erklären versuchen. Eine Ursache für diese geschlechtsspezifischen Unterschiede könnte in Sexualsteroiden und deren Rezeptoren liegen. Eine epidemiologische Studie konnte nachweisen, dass postmenopausale Frauen ein höheres Risiko für ein Harnblasenkarzinom haben als prämenopausale Frauen.[17] Tiermodelle haben gezeigt, dass männliche Ratten eine höhere Inzidenz haben, ein Harnblasenkarzinom zu entwickeln, als weibliche, wenn dieses chemisch und spontan induziert wurde, und dass dieses Risiko bei männlichen Ratten durch Androgenentzug vermindert werden kann.[18, 19, 21] Die Rolle von Androgenrezeptoren (AR) bei Harnblasenkarzinomen wurde zudem sowohl anhand von N-Butyl-N(4-Hydroxybutyl)-Nitrosaminen in Tiermodellen als auch bei menschlichen Harnblasenkarzinom-Linien untersucht: Es zeigte sich, dass N-Butyl-N(4-Hydroxybutyl)-Nitrosamine vermehrt bei männlichen Mäusen Harnblasenkarzinome verursachen. Bei der Evaluierung der Tumorinzidenz von Wildtyp-Mäusen sowie von AR-Knock-out-Mäusen zeigte sich, dass keine der männlichen oder weiblichen AR-Knock-out-Mäuse Tumoren entwickelten, jedoch 92% der männlichen und 42% der weiblichen Wildtyp-Mäuse. Diese Daten sprechen dafür, dass sowohl Androgene als auch deren Rezeptoren eine Rolle in der Entwicklung von Harnblasenkarzinomen spielen. Dieselben Autoren konnten auch bei humanen Harnblasenkarzinomzellen zeigen, dass ein Androgenentzug in vitro in AR-positiven Zellen hemmend auf die Zellproliferation wirkt.[19] Es wurden AR sowohl bei normalen Harnblasenepithelien als auch bei Harnblasentumoren bei Männern und Frauen entdeckt.[22, 23] Nur wenige Autoren konnten keine AR-Expression in Harnblasenzellen von Menschen oder Ratten nachweisen.[22, 24] Darüber hinaus konnten Experimente mit AR-Antagonisten, kurzen interferierenden RNAs, die gegen AR gerichtet sind, sowie Versuche mit Androgenentzug nachweisen, dass AR-Signalbahnen eine wichtige Rolle in Entwicklung und Progression des Harnblasenkarzinoms spielen.[19, 25] Der genaue Mechanismus dahinter ist jedoch nicht bekannt und die Datenlage hinsichtlich AR-Expression bei Harnblasenkarzinom-Patienten und deren Korrelation mit Tumorgrad und -stadium ist spärlich. Erste Studien deuten an, dass der Verlust von AR-Expression mit invasivem Harnblasenkarzinom assoziiert sein könnte, allerdings konnte eine große biinstitutionelle Studie, die Tissue Microarrays und verschiedene Antikörper verwendete, nur spärliche AR-Expressionen bei Harnblasenkarzinomen (oberflächlich und muskelinvasiv) nachweisen und keine Relation zu Geschlecht, Tumorstadium und -grad oder klinischen Verläufen herstellen.[28]
Andere Hormonrezeptoren, die eine Rolle bei der Entstehung von Harnblasentumoren spielen könnten, sind Östrogenrezeptoren (ER) und Progesteronrezeptoren (PR). Harnblasenkarzinome exprimieren ER und Antiöstrogene. Diese haben in vitro eine inhibierende Wirkung auf das Harnblasenkarzinom-Wachstum gezeigt.[29] Bolenz et al untersuchten den Einfluss von ER-α und PR mittels Tissue Microarrays von Harnblasenkarzinomen.[30] Die Ergebnisse dieser Studie zeigten, dass ER-α im Harnblasenkarzinom-Gewebe nur schwach exprimiert werden und deren Expression nicht mit biologischen oder klinischen Verläufen assoziiert war. Interessanterweise wurden PR überhaupt nicht exprimiert, jedoch konnte gezeigt werden, dass ER-β, aber nicht ER-α eine engere Beziehung zum Harnblasenkarzinom haben könnten. Diese Ergebnisse werden dadurch unterstützt, dass ER-β als überwiegender Subtyp im Harnblasenurothel vorkommt.[31, 32] Die Expression von ER-β im normalen Urothel der weiblichen Harnblase wurde vermutet, weil der obere Anteil der Vagina, der Trigonum, sowie der hinteren Harnblasenwand selben embryologischen Ursprungs sind.[33] Bis jetzt gibt es jedoch nur eine einzige Studie, die die ER-β-Expression bei humanen Harnblasenkarzinomen untersucht hat. Shen et al konnten nachweisen, dass ER-β der dominante Rezeptor bei Harnblasenkarzinom-Zelllinien ist und häufig bei Harnblasenkarzinomen vorkommt.[34] Weiters konnte gezeigt werden, dass sich die ER-β-Expression mit fortgeschrittenem Tumorstadium und -grad erhöht und dass In-vitro-Antiöstrogene eine inhibierende Wirkung auf das Harnblasenkarzinom-Wachstum haben.
Eine andere Erklärung für die geschlechtsspezifischen Unterschiede beim Harnblasenkarzinom könnte in der medizinischen Versorgung zu finden sein. Datenanalysen von über 15.000 Patienten, bei denen eine radikale Zystektomie durchgeführt wurde (US Nationwide Inpatient Sample, Studiendauer: 1988 bis 2000), zeigten, dass der Krankenhausaufenthalt, welcher ein Hinweis auf die Qualität der Operation und der postoperativen Versorgung sein kann, bei Frauen signifikant länger war als bei Männern.35 Diese Ergebnisse wurden durch eine weitere Studie mit 1.493 Patienten untermauert, die neben der längeren Verweildauer im Krankenhaus auch einen höheren Verbrauch von Blutkonserven bei Frauen nachweisen konnte.[36] Eine weitere Studie konnte eine längere Operationsdauer, erhöhten Blutverlust, höhere Bluttransfusionsraten und dadurch auch höhere perioperative Komplikationsraten bei Frauen nachweisen.[37] Eine SEER-Datenbankanalyse zeigte, dass ältere Frauen bei radikaler Zystektomie ein höheres Risiko für perioperative Komplikationen haben als Männer (Odds-Ratio: 1,34, p=0,003). Eine Studie von Jeldres et al konnte jedoch keinen geschlechtsspezifischen Unterschied hinsichtlich derMortalität nachweisen,[8] und die Studien von Nagele et al bzw. Porter et al kommen zu dem Schluss, dass man in den Händen von Experten, die eine radikale Zystektomie mit orthotoper Rekonstruktion durchführen, ähnliche funktionelle und onkologische Ergebnisse ohne geschlechtsspezifischen Unterschied erzielen kann und dass die Kontinenzraten annähernd gleich sind.[38, 39]
Ursachen für eine suboptimale Behandlung kann man beim Patienten, beim Arzt und/oder bei Systemfaktoren finden. Als Beispiel dienen Patienten, die die bestmögliche Therapieoption ablehnen, weil sie eine Ableitung mittels Stoma verweigern oder etwaige sexuelle Dysfunktionen fürchten. Trotz gleicher klinischer und onkologischer Parameter erhalten Frauen häufiger eine inkontinente Harnableitung als Männer.[37] Eine adäquate Therapieselektion könnte jedoch bei Frauen und Männern zu gleichen Therapieresultaten führen. In einer Studie an 31.106 Patienten mit invasivem Harnblasenkarzinom zeigte sich, dass Frauen ein schlechteres Gesamtüberleben (62,3 vs. 62,8 Monate) haben und ihnen weniger Optionen wie TUR, Radiatio oder Chemotherapie angeboten werden. Die Ursache dafür könnte in einer schlechten Patientenselektion liegen, jedoch ist dieser Faktor retrospektiv schwer zu erfassen. Insgesamt gesehen scheint es so zu sein, dass unterschiedliche Behandlungsmuster teilweise für die geschlechtsspezifischen Ergebnisse verantwortlich sind.
Andere Ursachen für geschlechtsspezifische Unterschiede könnten bei den Zuweisungen bzw. bei Ärzten liegen, die nicht über genügend Fachwissen verfügen.[40] Diese Theorie wird durch eine Studie unterstützt, die aufzeigen konnte, dass Männer aufgrund einer erstmaligen oder rezidivierenden Hämaturie um 65% häufiger zu einem Urologen überwiesen werden als Frauen.[41] Der Grund dafür könnte darin liegen, dass man bei Frauen primär an einen Harnwegsinfekt denkt und die Differenzialdiagnose Harnblasenkarzinom gar nicht in Betracht zieht. Und genau diese Verzögerung in der Zuweisung zum Facharzt könnte fatale Folgen mit sich bringen und zu einem fortgeschrittenen und in weiterer Folge lebensgefährlichen Harnblasenkarzinom führen.[42, 43 ]
Bildungsprogramme für die öffentliche Gesundheitsversorgung können sicher dazu beitragen, die Früherkennung des Harnblasenkarzinoms bei Frauen zu verbessern und dadurch auch die Sterblichkeitsrate zu reduzieren, jedoch wird dies nicht ausreichen, die Kluft zwischen den Geschlechtern zu schließen. Unterschiede in der Qualitätsversorgung sowie hormonell vermittelte Unterschiede in der Biologie des Harnblasenkarzinoms könnten zusätzlich zu schlechteren Ergebnissen bei Frauen gegenüber jenen bei Männern führen. Die SEER-Studie zeigte auf, dass die Wahrscheinlichkeit, innerhalb der ersten 3–4 Jahre des Follow-ups an einem Harnblasenkarzinom zu versterben, bei Frauen gegenüber Männern um 80% höher ist. Allerdings war auch der Anteil an aggressiven nicht urothelialen Tumoren bei Frauen doppelt so hoch wie bei Männern. Diese Tumoren bildeten jedoch nur einen kleinen Anteil der gesamten Harnblasenkarzinomfälle.
Längere stationäre Liegedauer und verzögerte Zuweisung aufgrund von Hämaturie sowie Operationsergebnisse, wie die Studien es belegen, lassen einen Trend zu einem schlechteren Qualitätsmanagement für Frauen erkennen und könnten weitere mögliche Ursachen für die schlechteren Therapieergebnisse bei Frauen sein.
Zusammenfassung
Männer haben ein 3- bis 4-mal höheres Risiko, an einem Harnblasenkarzinom zu erkranken, als Frauen. Allerdings präsentieren sich Frauen bei der Erstdiagnose mit einem höheren Tumorstadium und haben generell ein schlechteres Gesamtüberleben. Die daraus resultierenden geschlechtsspezifischen Unterschiede könnten durch Umweltfaktoren wie Tabakkonsum und Chemikalien beeinflusst werden, aber auch genetische, anatomische und sozioökonomische Faktoren spielen eine Rolle. Längere stationäre Aufenthaltsdauer, verzögerte Überweisungen bei Hämaturie und Operationsergebnisse legen nahe, dass Frauen eine schlechtere Versorgung zuteil wird, und können zusätzliche Ursachen für geschlechtsspezifische Unterschiede sein. Epidemiologische Untersuchungen sowie Molekularstudien könnten dazu beitragen, diese geschlechtsspezifischen Versorgungsunterschiede zu vermindern. Multidisziplinäre Studien könnten helfen, maßgeschneiderte geschlechtsspezifische Therapien für Harnblasenkarzinom-Patienten zu entwickeln. Nicht zuletzt ist es von außerordentlicher Wichtigkeit, dass es zu einer verstärkten Zusammenarbeit zwischen Praxis, Klinik und Forschung kommt, um den Folgen von geschlechtsspezifischen Unterschieden in der Behandlung des Harnblasenkarzinoms entgegenwirken zu können.
Referenzen:
[1] Jemal A et al: Cancer statistics 2010. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277-300
[2] Puente D et al: Gender-related differences in clinical and pathological characteristics and therapy of bladder cancer. Eur Urol 2003; 43: 53-62
[3] Mungan NA et al: Gender differences in stage-adjusted bladder cancer survival. Urology 2000; 55: 876-80
[4] Mungan NA et al: Gender differences in stage distribution of bladder cancer. Urology 2000; 55(3): 68-71
[5] Pou SA et al: Bladder cancer mortality trends and patterns in Córdoba, Argentina (1986–2006). Cancer Causes Control 2011; 22: 407-15
[6] Tracey E et al: Bladder cancer survivals in New South Wales, Australia: Why do women have poorer survival than men? BJU Int 2009; 104: 498-504
[7] Svatek RS et al: Evidence-based gender related outcomes after radical cystectomy: results of a large multicenter study. (Abstr #1744). J Urol 2009; 181: 629
[8] Jeldres C et al: Gender is an important predictor of cancer-specific survival in patients with urothelial carcinoma after radical cystectomy. (Abstr #1761). J Urol 2009; 181: 635
[9] Tilki D et al: Characteristics and outcomes of patients with clinical carcinoma in situ only treated with radical cystectomy: an international study of 243 patients. J Urol 2010; 183: 1757-63
[10] Tilki D et al: Stage pT0 at radical cystectomy confers improved survival: an international study of 4,430 patients. J Urol 2010; 184: 888-94
[11] Tilki D et al: Characteristics and outcomes of patients with pT4 urothelial carcinoma at radical cystectomy: a retrospective international study of 583 patients. J Urol 2010; 183: 87-93
[12] Liberman D et al: Radical cystectomy for patients with pT4 urothelial carcinoma in a large population-based study. BJU Int 2011; 107: 905-11
[13] Yafi FA et al: Contemporary outcomes of 2,287 patients with bladder cancer who were treated with radical cystectomy: a Canadian multicentre experience. BJU Int 2010
[14] Lloyd-Jones D et al: Heart disease and stroke statistics – 2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2010; 121: e46-e215
[15] Hemelt M et al: The effect of smoking on the male excess of bladder cancer: a meta-analysis and geographical analyses. Int J Cancer 2009; 124: 412-9
[16] Hartge P et al: Unexplained excess risk of bladder cancer in men. J Natl Cancer Inst 1990; 82: 1636-40
[17] McGrath M et al: Hormonal and reproductive factors and the risk of bladder cancer in women. Am J Epidemiol 2006; 163: 236-44
[18] Okajima E et al: Effects of sex hormones on development of urinary bladder tumours in rats induced by N-butyl-N-(4-hydroxybutyl) nitrosamine. Urol Res 1975; 3(2): 73-9
[19] Miyamoto H et al: Promotion of bladder cancer development and progression by androgen receptor signals. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 558-68
[20] Boorman GA: Animal model of human disease: carcinoma of the ureter and urinary bladder. Am J Pathol 1977; 88: 251-4
[21] Imada S et al: Promoting effects and mechanisms of action of androgen in bladder carcinogenesis in male rats. Eur Urol 1997: 31: 360-4
[22] Zhuang YH et al: Immunodetection of androgen receptor in human urinary bladder cancer. Histopathology 1997; 30: 556-62
[23] Boorjian S et al: Androgen receptor expression is inversely correlated with pathologic tumor stage in bladder cancer. Urology 2004; 64: 383-8
[24] Ruizeveld de Winter JA et al: Androgen receptor expression in human tissues: an immunohistochemical study. J Histochem Cytochem 1991; 39: 927-36
[25] Chen F et al: Androgen dependent regulation of bacillus Calmette-Guerin induced interleukin-6 expression in human transitional carcinoma cell lines. J Urol 2003; 170: 2009-13
[26] Boorjian S et al: Androgen receptor expression is inversely correlated with pathologic tumor stage in bladder cancer. Urology 2004; 64: 383-8
[27] Tuygun C et al: Sex-specific hormone receptors in urothelial carcinomas of the human urinary bladder: a comparative analysis of clinicopathological features and survival outcomes according to receptor expression. Urol Oncol 2011; 29: 43-51
[28] Mir C et al: Loss of androgen receptor expression is not associated with pathological stage, grade, gender or outcome in bladder cancer: a large multi-institutional study. BJU Int 2011; 108(1): 24-30
[29] Shen SS et al: Expression of estrogen receptors-alpha and -beta in bladder cancer cell lines and human bladder tumor tissue. Cancer 2006; 106: 2610-6
[30] Bolenz C et al: Estrogen and progesterone hormonal receptor expression in urothelial carcinoma of the bladder. Eur Urol 2009; 56: 1093-5
[31] Pelletier G: Localization of androgen and estrogen receptors in rat and primate tissues. Histol Histopathol 2000; 15: 1261-70
[32] Makela S et al: Differential expression of estrogen receptors alpha and beta in adult rat accessory sex glands and lower urinary tract. Mol Cell Endocrinol 2000; 22: 170: 219-29
[33] Saez S et al: Evidence of estrogen receptors in the trigone area of human urinary bladder. J Steroid Biochem 1981; 15: 317-20
[34] Shen SS et al: Expression of estrogen receptors-alpha and -beta in bladder cancer cell lines and human bladder tumor tissue. Cancer 2006; 106: 2610-6
[35] Taub DA et al: Racial disparities in resource utilization for cystectomy. Urology 2006; 67: 288-93
[36] Cárdenas-Turanzas M et al: Gender and age differences in blood utilization and length of stay in radical cystectomy: a population-based study. Int Urol Nephrol 2008; 40: 893-9
[37] Siegrist T et al: Analysis of gender differences in early perioperative complications following radical cystectomy at a tertiary cancer center using a standardized reporting methodology. Urol Oncol 2010; 28: 112-7
[38] Nagele U et al: Radical cystectomy with orthotopic neobladder for invasive bladder cancer: a critical analysis of long-term oncological, functional, and quality of life results. World J Urol 2011
[39] Porter MP et al: Hospital volume and 90-day mortality risk after radical cystectomy: a population-based cohort study. World J Urol 2011; 29: 73-7
[40] Schulman KA et al: The effect of race and sex on physicians’ recommendations for cardiac catheterization. N Engl J Med 1999; 340: 618-26
[41] Johnson EK et al: Patterns of hematuria referral to urologists: does a gender disparity exist? Urology 2008; 72: 498-502
[42] Nielsen ME et al: A delay in radical cystectomy of >3 months is not associated with a worse clinical outcome. BJU Int 2007; 100: 1015-20
[43] Gore JL et al; Project UDiA: Mortality increases when radical cystectomy is delayed more than 12 weeks: results from a Surveillance, Epidemiology, and End Results-Medicare analysis. Cancer 2009; 115: 988-96
Autoren:
Harun Fajkovic,[1, 3] Thomas F. Chromecki,[1, 4 Eckart Breinl,[3] Karl Pummer,4
Michael Eisenmenger,[5,] # Shahrokh F. Shariat[1, 2,] #
* in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgruppe „Geschlechtsspezifische Medizin in der Urologie“ der ÖGU
[1] Universitätsklinik für Urologie,
[2] Universitätsklinik für Onkologie, Weill Cornell Medical College, New York-Presbyterian Hospital, New York
[3] Landesklinikum St. Pölten
[4] Universitätsklinik für Urologie, Medizinische Universität Graz
[5] Gesundheitszentrum Bruck an der Leitha
[5] Vorsitzender der Arbeitsgruppe „Geschlechtsspezifische Medizin in der Urologie“ der ÖGU
[#] Co-Senior Author
Korrespondenz:
Dr. Harun Fajkovic
Landesklinikum St. Pölten
Propst-Führer-Straße 4
3100 St. Pölten
E-Mail: harun.fajkovic@gmail.com
Tel.: +43/(0)660/681 10 16
